精神疾病的概念 :托马斯·萨斯的观点及其争论

精神疾病的概念 :托马斯·萨斯的观点及其争论

2020年03月05日 00:00:00
来源:哲学园

摘要:根据世界卫生组织2017年公布的数据,精神疾病已成为人类致残的头号元凶;然而,在精神病学、医学、哲学以及精神病学哲学等学科中,“精神疾病”却一直是一个备受争议的模糊概念。这种模糊性不仅影响到人们对于精神疾病的认知、相关法律的制定与政策的出台,也直接关乎精神病学的临床诊断与治疗实践。20世纪60年代,美籍匈牙利精神病学家托马斯·萨斯提出“精神疾病是一个神话”的观点,它作为一个导火索引发数十年来的争论。萨斯也强调精神病学是一种道德和政治事业,这一观点同样也无法取得共识。尽管如此,在精神健康已成为当代世界公共健康领域难题的后萨斯时代,有必要联系萨斯的理论深入讨论和思考精神疾病的概念问题。

2017年2月世界卫生组织(WHO)公布的数据表明:目前全球已有3亿人受抑郁症困扰,约占全球人口的4.3%,这一疾病已成为头号致残元凶。在全球范围内,每年抑郁症也会造成超过1万亿美元的经济损失。①由此可见,精神健康(Mental Health)问题已经成为当代世界公共健康领域的一个难题。尽管如此,与“精神健康”如影随形的“精神疾病”(Mental Illness)概念依旧是一个为精神病学、医学、哲学,以及精神病学哲学(Philosophy of Psychiatry)争论不休的模糊概念,这主要是因为精神疾病存在于非物质化的、非客观化的思维环境中,无法如同身体疾病那样作出清晰的病理学描述和诊断,甚至人们对于精神疾病是否存在,以及临床诊断的有效性等问题也一直存在着争论。②20世纪60年代,美籍匈牙利精神病学家托马斯·萨斯(Thomas Szasz)提出“精神疾病是一个神话”的观点,③引发学术界数十年来的思考和争论,也促使精神病学哲学的问世和发展。面对亟待解决的精神健康难题,本文试图基于萨斯“精神疾病是一个神话”的观点,在哲学伦理学,尤其是精神病学哲学领域,讨论精神疾病概念,梳理和分析数十年以来围绕着这一观点所进行的争论,旨在通过抛砖引玉来促进当今时代的精神健康事业和精神病学哲学学科建设,因为这不仅关乎精神疾病的预防、识别、诊断和治疗,更关系到国家的经济与社会发展,人民的安康以及在改革开放中的获得感和幸福指数。

一、萨斯:精神疾病是一个神话

1961年,萨斯出版《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》(The Myth of Mental Illness:Foundations of a Theory of Personal Conduct)一书,提出精神疾病是一个神话的观点,并引发一场旷日持久、至今仍未平息的争论。尽管国内学术界对于萨斯及其影响不甚关注,但在西方精神病学和哲学领域,他却是一个具有重要标志性的人物。早在20世纪70年代,便有评论家认为,《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》“在整个西方世界对于精神病学职业的本质,以及精神病学实践的道德意义作出革命性的思考”;“毫不夸张地说,萨斯的这本著作提出值得政策制定者,以及所有知情的、有社会责任感的美国人应当关注的一个重要的社会问题……或许他比别人更有可能让美国公众警觉到一个过度精神病学化的社会所隐藏的潜在危险”。④而且萨斯在本书出版的次年便被大学解除教职,成为一个终生被人褒贬和备受争议的“反精神病学家”,以致于他本人也曾感慨地说这本书对于他和精神病学的影响“一言难尽”。2013年,92岁的萨斯在各种嘈杂声中与世长辞。然而,各种争论不仅没有由此而平息,反倒又掀起一个不大不小的高潮。《存在主义分析》杂志发表长篇讣告,评述他“被许多人视为引领20和21世纪精神病学和精神病理学的道德哲学家。而对另一些人来说,他却产生一种具有诱惑性的危险影响,主张忽视社会中的一些最无助的成员”。⑤鉴于这些争议,我们有必要重温萨斯的观点及其历史争论。根据《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》和其他著述,萨斯的理论观点大体上可以归纳成两个主要部分。

(一)“精神疾病”概念的由来

在《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》第2版序言中,萨斯写道:“我提出的这些问题陈述起来容易,但迫于文化与经济的强大压力却难以作出‘正确的’回答,这些问题也很难澄清。”人们也不得已地提出一系列问题:“什么是疾病?精神病学家表面上和实际上的任务是什么?什么是精神疾病?由谁来界定什么是疾病、诊断和治疗?由谁来控制医学和精神病学词语?医生—神经病学家与公民—患者的权利是什么?一个人有权利声称自己生病了吗?医生有权利称呼一个人为精神病人吗?一个人抱怨疼痛与他自称有病之间有何不同?在医生抱怨一个人行为失当与他说这个人有精神病之间有何不同?”⑥

(二)精神病学是一种道德和政治事业

精神病学通常被视为医学的一个分支,旨在对于精神疾病作出研究、诊断和治疗。萨斯自认为并不反对精神病学,只不过不把它当成医学,反对强制性治疗而已。他认为精神病学干预应当指向道德,而不是医学问题,精神病学是一种道德和政治事业。“人们习惯于把精神病学界定为一种特有的关乎精神疾病研究,诊断和治疗的医学。这实际上是一个毫无价值的误导性定义。精神疾病是一个神话,精神病学家与精神疾病及治疗无关。在实践中他们只是对付生存中的人格、社会和伦理问题”。(12)他认为在沙可所处的时代,医生并没有特别有效的方法帮助患者,沙克所做的工作实际上是用医学语言描述人类的悲惨处境。当他与同时代的精神病学家埃米尔·克雷丕林(Emil Kraepelin)(13)等人以学术权威的身份把歇斯底里说成一种“精神疾病”时,却没有意识到自己犯了两个错误:一是把生存问题说成是“精神疾病”阻碍人们去分析这些问题所具有的道德和政治本质。二是把试图逃避责任者说成是“精神疾病”不仅模糊了疾病概念,也使这些人不必对自身行为负法律责任。然而,萨斯却把这些“精神疾病”患者想象为伪装逃避责任的人(malingerer),作为一个曾经饱受纳粹法西斯蹂躏的难民,萨斯近乎狂热地相信欧美民主、自由和公正,他“坚信人是自由的行为者,对自己的行为负有完全责任——而不是被动的‘患者’,其‘行为’是由‘大脑'‘导致’的或者由‘精神疾病’带来的”。(14)让萨斯十分不解的是:为什么伟大的自由主义思想家斯图亚特·穆勒和伯特兰·罗素,以及路德维希·冯·米塞斯(15)和弗里德里希·冯·哈耶克(Friedrich von Hayek)等人也认为“精神疾病”患者可以对自己的行为不负责任和免除法律惩罚呢?(16)

萨斯指出,当代精神病学正处于一个十字路口上——是依据医学归属继续进行治疗和干预呢?还是剥去把精神病学的医学外衣,从道德和政治角度分析人类的行为?在对以往的精神疾病概念进行破坏性分析之后,萨斯也试图建立新精神病学,以便填补精神病学留下的鸿沟。归纳起来,萨斯的“新精神病学”建立在把精神病学视为一种道德和政治事业基础上,并主要体现在把游戏理论、自由概念和道德价值引入精神病学的建构之中。

1.把游戏理论引入精神病学

在摧毁当代精神病学虚幻的实体性之后,萨斯用一种个人行为的游戏理论来为精神病学奠定基础。他接受人类学家乔治·赫伯特·米德(George Herbert Mead)的理论,认为人们都是通过游戏方式来行为的,每个人在社会中都扮演一种角色,通过一种社会情境来决定“我”是谁及如何行为。在《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》中,萨斯试图研究人的行为,描述、澄清和解释人们彼此玩儿的游戏,以及与自己玩儿的游戏,看他们如何学习这些游戏和为什么喜欢这些游戏,在什么情况下玩儿古老的游戏和新游戏。他认为语言交流是精神病学的核心领地,语言学、哲学符号学和精神病学之所以相遇是由于它们都对语言游戏感兴趣,虽然它们各自探讨的内容不同,语言学家探讨游戏的形式结构,哲学符号学分析它的认知结构,而精神病学则强调它对于人的意义和社会应用。依据精神病学家参与患者、家庭和社会游戏的程度,萨斯把精神病学家分成三类:

第一,作为理论科学家和伦理学家的精神病学家,主要扮演一个懂得精神疾病患者游戏行为的专家身份,与雇佣者分享知识。

第二,作为一个应用科学家和伦理学家的精神病学家,扮演咨询者、社会修复者或者治疗师的角色,并根据自己对游戏的兴趣和技能来分类玩家,给他们分配任务,提出玩儿什么或应当如何玩儿的建议。

第三,作为社会工程师或者社会偏离矫正者的精神病学家,其角色类似于牧师、警察、独裁者和法官,或者是父母,通过强制手段迫使玩家去玩儿或者终止某些游戏。萨斯还相信游戏实际上是关乎一个人道德底线行为,人类描述游戏的概念和标准也是道德概念和标准。精神病学治疗的目的不是让人在疾病中恢复过来,而是从自身、他人和生活中学到东西。所以精神病学家需要探讨人的行为,观察和假设人类如何通过游戏来行为和生活。

2.把自由概念引入精神病学

萨斯强调自由概念在精神病学和精神治疗中扮演重要的角色,并通过“自愿”概念把自由、选择和责任等概念重新引入到精神病学的框架和词语之中,要求人们分清“自愿”和“非自愿”的干预,前者是一个人自己想去做的事情,以便发生改变,后者则是违背当事人的意愿迫使他发生改变。“我们必须记住一点,一个人的行为是一种交流,它总是被界定为自由的、自愿的,或者不自由和不自愿的”。(17)他的自由概念主要有两个理论来源:一是精神分析学。萨斯认为从自由出发是进行精神治疗的最佳途径。弗洛伊德之前的精神治疗大都采用压抑自由的方式,而弗洛伊德则试图给患者更大的选择权和自由,并要求他们释放压力和对自己的行为负起责任。尽管精神分析学并未明确地表明自身的目的,但在萨斯看来,这一目的从一开始便是解放——让患者从创伤体验的病因学影响中解脱出来,从不良的记忆负担中——也是一种道德负担中解脱出来。弗洛伊德发现,神经症的主要原因是压抑,这些患者过度社会化了(oversocialized),因而治疗的目的是让患者减轻压抑,变得更主动、更具创造性和更自由。二是存在主义精神治疗学。对于自由的渴望使萨斯成为存在主义哲学的深切同情者。1965年,他发表自己的得意之作:《精神分析伦理学:自主性精神治疗的理论和方法》(The Ethics of Psychoanalysis:The Theory and Method of Autonomous Psychotherapy),集中思考存在主义精神治疗问题。(18)他从存在主义哲学传统中,尤其是从索伦·克尔凯戈尔(Soren Kierkegaard)和萨特,以及阿尔贝·加缪(Albert Camus)等人那里汲取许多思想,在与精神分析学及存在主义的互动中形成自己的理论和治疗方法。美国精神病学家安东尼·斯塔德伦(Authony Stadlen)观察到,存在主义精神治疗的理论先驱者是精神分析,但长期以来人们一直有一个误解,以为两者是截然不同的学科,但事实却是“存在主义精神治疗具有致命的局限性,除非它从对于精神分析的重要存在主义发现中获得启示”。(19)萨斯也试图把精神分析和存在主义精神治疗整合起来,批判性地借鉴两者的理论和方法,而自由概念是他从这些理论中挖掘出来的珍宝。为此,萨斯反对所有基于道德和政治理由进行的“非自愿的”精神病学干预,强调患者在治疗中的自主性,“无论我的道德、政治和个人喜好如何,我相信所有人——无论是专业还是非专业人员,都应对所有精神病学干预采取一种开放的批评态度,尤其是不能接受和赞同仅仅是官方主张的一种作为医学治疗的精神病学干预”。(20)自主性“是一个积极概念,发展自我的自由——增加其知识、改善其技能,要求一个人对自己行为负责,促使一个人自由生活:在诸多的行为过程中进行选择,只要不伤害他人”。(21)

3.把道德价值引入精神病学

萨斯认为精神病学和精神治疗并不是中立的,而是体现出深刻的道德价值内涵,以往人们基于医学来描述人类生存与道德问题的做法严重脱离了人类生活的现实,精神病学必须引入伦理、政治、宗教和社会等方面的思考。精神病学运作的是一种社会道德行为,精神病学家对患者做一些关乎道德信念和行为的事情,所以,他们的行为本身也是一种体现出道德价值观的政治和社会行为。精神病学家每天都会面临各种道德价值冲突,精神病学实际上提供了一种分析人际关系的模式,以便使人们更好地理解伦理、政治和社会关系。萨斯“相信精神分析治疗的主要知识和科学价值,如同家庭主妇放在门厅地垫底下的钥匙一样不易被人们发现——它为更好地理解伦理学、政治学和社会关系提供一种分析模式”。(22)然而,当代精神病学家却经常忽略精神病学中蕴含的这种道德判断,没有想过如果为一个人贴上“精神疾病”的标签意味着什么,更没有注意到是“谁”在对“谁”作出这种判断。萨斯认为被贴上“精神疾病”标签就意味着被限制了自由,显然,这个标签主要用于那些不被人喜欢的、或者观念、情感、爱好和行为怪异的人们。而那些负责贴标签者则是当事人的亲属、专家,甚至是通过各种职能部门来行使权力的社会,例如,在法庭辩护的精神病学家等人。因而,“谁的自由”始终是精神病学需要讨论的核心问题。精神病学家在人们的游戏中扮演不同的角色,那么,人们也有理由追问依据“谁的”道德价值观来贴标签的问题。萨斯也对精神分析学提出批评,认为尽管这一理论试图把患者从压抑中“解放”出来,可一旦进入实践领域,就不可避免地忘记“初心”。萨斯则试图揭示出隐藏于精神分析观察、理论和治疗中的道德价值,提出自主性精神治疗的准则,主张精神治疗的目的是增进患者对于他人和世界的理解,以便提高处理人际关系的能力,每个患者必须“自愿”地渴望恢复——并非在任何医疗和病理学意义上的,而是在纯粹道德意义上的恢复。只有自我认识、承诺和履行责任才能让他们真正地得到解脱。“自主性精神治疗本身是一种现实的和小范围的,在人际关系中体现道德自主性和灵活性的证明”。(23)患者通过摆脱压抑而成为有自主性的和真实的自我,无论是精神分析还是精神病学治疗,所要遵循的绝对道德命令就是帮助正处于挣扎中的患者,不仅要抵御疾病,也要抵御导致他们患病的人们,携手对付他们所面临的各种生存方面的政治与道德困境。

二、精神疾病是一个“神话”吗?

作为一名多少有些惊世骇俗的精神病学家,萨斯获得的关注和引发的争议似乎与当代社会精神健康问题、神经生物学、医学、精神病学,以及精神病学哲学的新发展形影相随。《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》问世半个多世纪以来,学者们对于萨斯观点的评论主要集中于五个方面。

(一)把他视为一个“反精神病学家”(anti-psychiatrist)

在英国精神病学家雷切·库珀(Rachel Cooper)看来,除了萨斯之外,20世纪60和70年代的反精神病学家还有戴维·罗森汉恩(David Rosenhan),他进行了一项实验研究,用结果证明精神病学家并不能把理智正常与否的人们区分开来。(24)苏格兰精神病学家罗纳德·D.莱恩(Ronald David Laing)和亚伦·埃斯特森(Aaron Esterson)以及米歇尔·福柯(Michel Foucault)也被看成反精神病学的代表,虽然这些学者之间的观点不尽相同,但共同点却都是拒绝“精神疾病”概念,并对精神病学表示怀疑。(25)2010年,《苏格兰精神病学医学杂志》以“萨斯的这本著作对于50年后的今天意味着什么”为题主持一次学术讨论,都柏林大学的布兰登·D.凯利(Brendan D.Kelly)指出:“萨斯的观点一直与反精神病学运动结合在一起,尽管萨斯一直表明自己只是一个精神病学的怀疑者,而不是反对者的立场;但实际上,萨斯对于精神病学强制性实践的批评与他本人一直坚持的‘自主性精神治疗’事业是一致的。”(26)凯利认为,过去50年来关于萨斯观点争论的核心在于他断言精神疾病是危险的和有害的神话,相应地,当代精神病学实践也是危险和有害的,应当终止或进行根本性改革。

(二)他是一名身心二元论者

精神病学咨询师帕特·布拉肯认为,《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》的核心观点就是医学中使用的假设、语言和习惯用语并不适于对精神痛苦(Mental Suffering)的解释。当人们的思想、情感、关系和行为出问题时,并不能使用对付疾病组织和器官的方法。精神痛苦关乎人生意义的世界,无法通过医学科学,如内分泌学中应用的因果逻辑来把握。如此说来,即使萨斯本人并不承认是一个二元论者,事实上也在奉行笛卡尔的身心二元论。其实,萨斯争论的是一个古老的认识论问题:自然科学与人的科学研究方法之争。实证主义认为,自然科学研究方法是唯一能真正把握现实的方法,如果人的科学,如同社会学、心理学和历史学,以及人类学一类的学科试图成为科学,就必须依赖自然科学研究方法来建立理论模式。然而,一些哲学家却主张,自然科学研究方法与集中说明人类现实意义的研究方法之间存在着认识论鸿沟。在人的世界里,意义的说明需要某种解释学或者解释方法。“意义并不是某种通过因果规律来把握的东西”。(27)这种观点也意味着自然科学并不需要解释因素,只要通过对于自然世界因果规律的经验研究就可以充分地把握,自然科学世界是一个独立于心理学和文化的世界。布拉肯看到,萨斯认为身体疾病是疾病,必须通过生物医学来把握,是一个与意义无关的世界。这种看法实际上是在坚持身心二元论,坚持那种自然世界与人的世界不相关联的哲学认识论。

(三)他无视人们的精神痛苦

萨斯认为精神疾病像是一个方的圆,根本不存在的东西而不是一个独角兽,人们可能发现后者,但却没有可能发现前者。然而,对于许多人来说,萨斯就这样轻易地否定了许多极度痛苦和失去能力的人们。不仅如此,他也否认精神疾病患者通过寻求医生帮助,借助药物和治疗缓解疾病和恢复健康的做法。萨斯对精神疾病自愿治疗的强调很容易引发是否应当干预抑郁症患者自杀问题的争论。萨斯相信个人有权利选择自己何时去死,包括以自杀的方式结束生命,并对英国女作家弗吉利亚·伍尔夫的自杀选择表示理解和尊重,这一观点带来诸多争议。美国精神病学和法学教授伯纳德·L.戴蒙德(Bernard L.Diamond)批评说,人们难以置信萨斯并不理解需要保护严重精神障碍者对于自我的暴力,他强调在一个自由社会里,一个人有权利伤害自己和自杀。这难道意味着人们必须允许一个抑郁症患者在失望中自杀,一个精神分裂症患者在幻觉的狂喜中自残吗?难道萨斯所强调的自由不为所有人拥有吗?(28)

(四)他否认对于精神疾病的医学治疗,尤其是未经当事人同意的“强制性”送医

许多通过医学帮助得以康复的精神疾病患者都以自身的经历证明精神疾病的存在,以及治疗的有效性。然而,萨斯从童年起便把监狱、医院和精神病院都视为监狱,成年之后他又发现,人们禁止讨论把疯癫者锁起来的伦理正当性问题,因为疯人就应当被关进精神病院,只有疯人才问“为什么?”从那时起,他就认为精神疾病不是一种疾病,并从未放弃过这种信念。他在童年时期就喜欢马克·吐温的小说《哈克贝利·费恩历险记》,因为一个天真的孩子能够意识到奴隶制的罪恶,而成年人却不能。他把对精神疾病的强制性治疗与奴隶制进行比较,发表了1977的《精神病学奴隶制:当禁闭和强制伪装成治疗时》,2002年的《通过压制来解放:奴隶制与精神病学的比较研究》,以及1970年的《疯癫的制造:宗教裁判与精神健康运动的比较研究》等著述。

(五)他不同意免除精神疾病患者的法律责任

1965年,萨斯出版《精神病学的正义》一书,探讨在什么情况下被指控犯罪的人有可能被合理地认定不需接受审判的问题,主张精神疾病不能成为否定接受审判的权利,以及被要求免受审判的基础。精神病医生也不是评价这些罪犯是否应当受到审判的人。然而,戴蒙德对此批评说,萨斯没有看到许多法律工作者也同样在探讨精神病人的权利、公正,以及精神疾病患者的法律责任问题,并反对精神病学家对这种问题的操控和利用。“在敦促我们奉行他的政治意识形态——一种极端自由主义和个人责任的意识形态过程中,萨斯把所有政府出于福利和安保目的而进行的干预都视为法西斯主义。从这个意义上说,他似乎违背了自己的职业忠诚,忘记了临床技能和经验”。《精神疾病神话:一种人的行为理论基础》“是一本不负责任的,应该被谴责的危险著作”。许多精神病学家十分糟糕地忽视精神病学与法律之间的关系,写一些关于医学和法律的天真论文,这类文章是有害的,让一些法律人士感觉到精神病学并不是一门“精准的科学”。(29)

然而,对于萨斯本人及其辩护者来说,上述评论和批评有许多误解和不足。为了避免被人曲解,萨斯在《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》结尾处总结出自己理论的10个要点:“1.严格地说,疾病只能影响到躯体,因此并不存在精神疾病。2.‘精神疾病’是一个比喻。精神‘有病’或经济学‘有病’只是在调侃意义上说的。3.精神病学诊断是一种污名化标签,与医学诊断具有相似性,用在那些行为举止令人气愤或有冒犯性的人们身上。4.那些对自身行为感到痛苦和抱怨者常被贴上‘神经症’标签;而行为令他人痛苦,被他人抱怨者通常被认为患有‘精神疾病’。5.精神疾病不是一个人所拥有的某种东西,而是因为他做了某些事,或者他就是如此。6.如果没有精神疾病,也就不存在由此被送医、治疗或者治愈的事情。当然,不论是否被干预,人们都可能改变自己的行为或者人格。这类的干预今天被称为‘治疗’或者改变,如果依据社会赞同的方向,也可以称为‘再造’和‘治愈’。7.把精神病学引入刑法管理中——例如对疯癫者的宽恕和裁决,或由于精神疾病免于起诉等等是对法律的践踏,使那些被针对的人成为受害者。8.个人行为总要遵循准则、策略和意义。人际关系和社会关系都可以当作游戏来看待和分析,玩家的行为必须由明确清晰的游戏规则来指导。9.在许多自愿的精神治疗形式中,治疗师试图解释当事人行为采用了含糊的游戏规则,帮助他们理顺自己在游戏中的生活目标和价值观。10.对于非自愿的精神病学干预并不存在医学、道德或者法律上的合法性证明,它们是违背人性的犯罪。”(30)

作为萨斯理论的辩护者,美国精神病学家安东尼·斯塔德伦认为,无论是萨斯的拥护者还是其对手都对他有深深的误解,例如,许多人声称自己受萨斯的影响不使用类似“精神疾病”一样的“病理学标签”,自认为是“精神健康工作者”,但他们并没有意识到萨斯在半个多世纪之前就已经抛弃“精神疾病”和“精神健康”术语。针对上述评论二的观点,斯塔德伦也指出,人们认为萨斯把精神和肉体分开,忽视了古希腊整体论的疾病概念,这也是一个误解,其实萨斯充分理解古希腊的疾病概念,意识到精神疾病是一个与现代科学相关联的比喻,海德格尔观察到眼泪不能被理解成自然科学,尽管它具有身体属性。萨斯也说婚戒不能被理解为自然科学,尽管它具有物理属性。从这个意义上说,这两位学者都不是身心二元论者。对于上述评论三的观点,斯塔德伦也辩解说,萨斯想强调“精神疾病”概念所具有的经验、伦理和政治含义,他主要关心如何使用这一概念,认为它已经成为一个出于不良信念而有意为之的社会和政治错误——不仅为强制性精神病学提供合法性证明,对无辜者施以暴力,也以疯癫的名义为罪犯洗刷罪名。而这种对于“精神疾病”及其精神病学“互补性”的使用是对人性的诋毁和对法律的消解。“精神疾病的神话意图比仅仅语义学上的学术探讨有更多的含义。它也意欲谴责现代国家经过长期努力所拥有并行使的,得到医生和律师全力支持的,通过最暴力方式驯化和控制人们,借帮助他们的名义剥夺无辜者的自由,实际上也是剥夺其所有宪法权利的道德合法性”。(31)由此说来,萨斯非常关心人们的痛苦,只不过认为这些痛苦并不必然是医学问题,也不相信这些“精神疾病”患者缺乏责任能力,强调不应当对他们施以暴力。斯塔德伦还认为,萨斯也不否认对于精神疾病的治疗,只不过是主张自主性精神治疗,并认为这是世界上最值得做的事情。他早期描述的把许多人类状况日益医疗化的倾向在当代社会依旧如此。萨斯试图实践和促进一种真正的精神治疗,因为他相信一种存在主义观点——人最终不能用一个系统或者科学来描述。

三、后萨斯时代的精神疾病概念

萨斯曾把卡尔·波普尔的一句话——“科学必须始于神话和对神话的批评”作为《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》一书的题记。然而,无论人们是否理解萨斯关于“精神疾病”的“神话”,他都连同这一神话永久性地载入人类追求健康和精神健康,以及精神病学学科建设的史册。即便在萨斯已经离去的今天,这一神话依旧延续着,并提醒人们不断地探索自己的精神世界,在破解各种精神障碍之谜的同时,卷入永无休止的关于“精神疾病”的争论之中。中国大陆目前大约有1 600万精神疾病患者,精神疾病在国家疾病总负担中排名首位,约占疾病总负担的20%。据WHO推算,到2020年,中国精神疾病的负担将上升到疾病总负担的1/4。2017年2月WHO宣布,2015年全球超过3亿人受抑郁症困扰,约占全球人口的4.3%,这一数字比前10年增加18.4%。(32)鉴于这一局面,人类再也无法否认精神疾病存在的事实。然而,问题的关键依旧是如何界定和解释精神疾病概念。人们在界定一个概念时,通常会坚持下列三种观点中的一种:“其一是纯粹评价的,不包括任何经验成分;其二是纯粹描述的,不包括任何评价成分;其三是由评价和描述两种成分组成。”(33)而且根据语言分析的观点,在定义某一对象时应当注意到三个方面:定义所呈现出的问题的本质;所能获得的解决问题的方法;在解决这类问题中人们所能期待的结果。(34)这就表明,任何概念都包含一种深刻的价值内涵,它取决于在界定过程中的方法论选择。基于上述观点,精神疾病应有广义和狭义之分,从广义上说,它通常与人们心理上的痛苦和总体上的不幸福状态相关。从狭义上说,它意味着在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下,由于人类大脑功能失调所导致的认知、情感、意志和行为等精神活动方面不同程度的障碍。

萨斯在一次讲演中曾经提到,自己读医学院时,只有6—7种精神疾病标签,而今有多达300余种,这足以可见国家和社会,以及精神病学家在控制人的自由和“污名化”方面创造力之强。而且随着当代社会政治和经济的巨大变革,人们生存问题与日俱增,精神病学俨然已成为一种“工业”生产出更多的精神疾病标签。应当说,萨斯的这一观点有其深刻的社会背景,而并非空穴来风,福柯对于精神疾病的历史考察可以为其提供佐证。福柯一直被认为是“反精神病学家”,他1958年完成的《疯癫与文明》一书于1961年正式出版。书中叙述自1650年至1789年间,即“古典理性时代”精神病患者社会待遇的演进。在一次接受《世界报》记者的采访中,福柯谈到这本书的核心内容:“疯癫”只存在于社会中。在那些隔离它的敏感形式之外,在那些驱逐它或捕获它的嫌恶形式之外,它是不存在的。由此人们可以认为,从中世纪到文艺复兴时代,疯癫作为一种审美和世俗的事实存在;而后在17世纪,从出现禁闭(狂人)的做法开始,疯癫便经历一个沉寂的、被排斥的时期。在古罗马和雅典,疯癫被定义为前精神病学术语,它主要有两个特征——无目的漫游和暴力行为。根据对美国社会的研究,公众混淆了精神障碍和暴力之间的关系。有60%的人相信精神分裂症患者比正常人更可能有暴力行为。(35)而且根据雷切·库珀的评论:“在反精神病学家中,福柯是微妙的和最重要的。他的理论可以有多种解释,感兴趣的读者应当自己去读福柯的相关著作。而我对他的阅读表明,福柯争论‘精神疾病’概念有特定的历史背景,如果我们的过往稍有不同,它就绝不可能出现。如果他是正确的,便毁掉我们把精神疾病视为理所当然的现实。”(36)因而,福柯相信所有概念都具有历史性,精神疾病也不例外。他的《疯癫与文明》《临床医学的诞生》和《事物的秩序》等著作被说成是威拉德·奥曼·奎因(Willard Van Orman Quine)(37)再叠加历史的产物。奎因认为,我们可以通过不同的关于世界的概念方案来组织、解释和预言自己的体验。有人认为世界是物质的,有人把世界看成是由精神和神缔造的,但不同方案都可以在组织人们体验方面获得成功。如果说奎因是根据概念方案来思考,福柯则根据知识(episteme)来思考,并对精神疾病进行知识考古学的探讨,认为不能把知识想象为一种单一的包罗万象的世界观,而必须从知识的历史和权力构成来考察。同福柯相比,萨斯更多地看到由于政治权力关系,精神疾病概念在人类历史发展中的负面影响,并由此希望彻底否定这一概念,而没有像福柯那样从本体论意义上承认“疯癫”作为理性对立物的存在,并试图摆脱它被政治和权力结构控制的局面,这也是在后萨斯时代,我们需要继续使用精神疾病概念,同时警惕它被政治和权力机构利用,摈弃它被“污名化”的历史,用这一概念分析和解决与日俱增的精神健康问题的重要动机。

然而,无论如何,萨斯的“神话”理论都对于精神疾病概念的阐释、精神病学、精神病学哲学学科,以及人类的精神健康事业做出了重要的历史贡献。在后萨斯时代,人们同样需要联系萨斯的反思和批评进一步思考精神疾病概念的内涵及其应用问题,其重要路径主要在于打破传统的身/心、医学/社会、理性/疯癫等二元论思维方式,从整体论(holism)和“缘身性”(embodiment)出发来理解精神疾病概念。

(一)需要从整体论出发理解精神疾病概念

萨斯提出许多理由拒绝“精神疾病”概念,但根本观点缘于他对精神疾病的认知——它不是疾病,因为“患者”并没有遭受生物学异常的痛苦,疾病只能影响人的身体,精神疾病只是一个比喻。(38)精神疾病实际上关乎人的生存和行为问题,任何行为及失调问题都不是疾病,也不需要心理治疗(therapy)。尽管萨斯及其辩护者都不认为他是一个二元论者,但他的理论基石却在于把身体和精神、生理和心理、医学和社会截然区分开来,缺乏一种整体论思维方式。根据当代精神病学的解释:“精神障碍是指在各种生物学、心理学即环境因素的影响下,大脑的结构和功能发生紊乱,导致认知、情感、意志和行为等精神活动的异常……精神是生物—心理—社会统一的表现。”(39)这是基于整体论观点对于疾病和精神疾病的认识。美国现象学家和存在主义医学哲学家S.K.图姆斯也指出,疾病是人类存在的一种本体状态。疾病让我们感受到躯体已经不是自己的盟友,我们的手指、腿和其他器官已经不像往日那样按照我们的意愿行事,而且只有此时我们才发现,我们的自我意识与躯体多么紧密地联系在一起。疾病或者残障不仅仅是一个生理事件,也是我们的本体存在,是我们在这个世界中的一种存在状况。(40)“当身体出毛病时,生命也发生了故障”。“患者并不是仅仅‘拥有’这个躯体。他或她就是这个躯体。结果,病人不仅仅‘患有’某种病症,而是生存于他们的病情之中,例如患有多发性硬化症、关节炎、心脏病之类疾病的患者,就是以一种非常特殊的方式生活在一个失控的躯体中,而不仅仅是‘患了’某种可以识别的疾病”。(41)这也如同当代中国作家贾平凹所形容的那样“生病是另一种形式的参禅”。因而,无论从哲学还是医学意义上说,身体和精神疾病都是紧密联系和相互转化的,这仅仅因为人本身是一种整体性的本体存在,人们只是在分析和概念研究时把身心分离,而在现实生活中必须把两者统合起来还原成一个整体。因而,萨斯以无法从生物学和医学上作出诊断为由否定精神疾病的看法显然是不能成立的,正如他的评价者所言:“精神疾病是一种独特的身体疾病。它的原因不能被认识并不意味着它们不存在。精神疾病不是一个神话而是一种神秘。”(42)尽管当代神经科学、生物学、脑科学和医学发展尚未达到准确地阐释精神疾病病因的程度,但这并不意味着这些病因是不存在的。从哲学上说,无论身体还是精神疾病都不是单一的疾病,都必须从作为本体存在的、具有统一性和整体性的人,也就是“精神是生物—心理—社会统一的表现”角度来理解。

(二)需要从缘身性出发理解精神疾病概念

基于当代西方哲学中的解构主义、身体现象学,以及女性主义所强调的“缘身性”理论,人们也可以跳出萨斯面临的身心二元论理论困境,重新理解精神疾病概念。法国解构主义者把身体作为核心概念,这是因为这一理论认为二元论构成古典哲学体系的基础。笛卡尔等人奉行身心二元论,把一个抽象的,前话语的主体作为思考的核心,相应地把身体、情感、激情及需要看成是理性和精神的对立物,因而这种理性和自我反思是基于排除和压抑身体形成的。进而,当身体概念被用于人文主义文化中“爱智慧”的对立物时,便具有一种策略的价值。解构主义试图分两步走:一是把等级制倒置过来,例如,把身与心、物质与精神、理性和情感的地位倒置过来,强调在以往哲学中被忽略的成分;二是展开在二元论中相互排斥的要素,解释它们是如何相互纠结在一起的。身体现象学和女性主义哲学也在批评身心二元论基础上强调“缘身性”,把它视为理解身心关系的一个新范畴。女性主义哲学强调,福柯相信身体是由权力关系导致的非偶然实体,而女性主义在此基础上强调身体和性别一样既是一种社会建构,也是一种社会关系隐喻。既然这一范畴充满意识形态、文化和社会的内涵,它本身必然随着历史和社会变迁而不断变化。身体“范畴”是一个行进中的,不断变化的范畴。从“缘身性”来看,主体是作为身体来生存的,有生命的身体是物质身体在特有社会文化背景下行为与体验的统一体,身体存在于情境之中,身体的存在及其物质环境构成一个人的现实性和各种可能性。身体是一个统一的整体范畴,它消除了任何诸如身体/心灵、身体/物体、身体/世界、内在/外在、自为/自在、经验/先验的二元对立,因为身体不单单是支撑着我们行动的躯体,也包括我们的意识、精神和心灵,身体及其意向性是身心关系统一的基础。基于“缘身性”理论,精神疾病不可能与人的身体及其意向性,以及身体体验分离,因而当代哲学,尤其是身体理论的建构和发展已经为超越萨斯所批评的“精神疾病”概念奠定坚实的理论基础。

理性和精神是把人与万物区分开来的标志。作为世界上最为复杂的生物,人的精神世界与人本身一样是一个神秘难解的谜团。然而,人类所面临的精神健康问题和困境却无时无刻不在逼迫精神病学、哲学,以及精神病学哲学锻造各种概念,找到摆脱问题和困境的方法和路径。在这条探索的路途上,萨斯提出并引发的关于“精神疾病”概念的争议是深化探寻人类精神世界和自我认知的一个路标,尽管人们依旧无法判断路在何方,但不容否认的是,由于萨斯的理论观点,我们关于精神疾病的思考已经更复杂、更深邃、更矛盾,更有生机和希望。因而,无论人们如何看待萨斯及其理论观点,都不应当忘却他的贡献。

人类的精神健康追求很大程度上取决于对“精神疾病是否存在”问题的回答。然而,20世纪六七十年代,在哲学家、社会学家、精神病学家、人类学家之间便针对这一问题有过激烈的争论。在这一争论中,人们努力地界定精神疾病本质,并形成强调社会和生理病因学之间的两极对峙。而在21世纪的今天,哲学思维方式的变革势必会影响对于这一争论的理解,例如整体论和缘身性便有可能成为凿开身心二元论魔咒的工具。

可以预测,在人类精神病学,尤其是精神病学哲学发展的历史上,关于“精神疾病是一个神话”的争论还会顽强地延续下去,并随着精神健康问题的与日俱增愈发地引人关注。萨斯相信,精神不是一个如同大脑和心脏一样的器官,人的行为也并非如同糖代谢和造血一样是一种功能,人不是机器,不能当成物来对待。人的行为从根本上说是道德行为,不把握伦理价值便试图描述和改变人类行为的做法注定要失败。从这一意义上说,萨斯的确是精神病学哲学,尤其是精神病学伦理学的一个拓荒者,试图在精神病学中引入政治、社会和道德思考,并建立一种人的行为理论,把伦理学纳入对精神疾病的解释和治疗中来。

英国精神病学家库珀认为,我们需要探讨什么是理想的精神病学,而不是在反精神病学方面做过多少白日梦。或许,萨斯理论的意义及争论早已超出这一理论本身,并继续引领人们在追求理想的精神病学与精神病学哲学道路上踯躅前行。

①世界卫生组织2017年2月23日的《世卫组织:全球3亿人受抑郁症困扰 中国病例占全国人口4.2%》报告显示,2015年全球超过3亿人受抑郁症困扰,约占全球人口的4.3%。中国抑郁症病例占全国人口的4.2%。2005年至2015年,全球抑郁症患者的人数增长了18.4%。抑郁症的发病率高峰出现在老年人群,其中55岁至74岁的女性患病率高于7.5%,高出同龄男性2%。同时,抑郁症导致的自杀行为是15岁至29岁人群死亡的第二大原因,而且从发病率来看,女性比男性高1.5倍。参见http://fashion.ifeng.com/a/20170225/40195898_0.shtml 2017年2月25日。

②参见肖巍:《精神疾病诊断“有效性”的哲学探讨》,《医学与哲学》2016年第11期。

③萨斯一生出版35本书,The Myth of Mental Illness:Foundation of a Theory of Personal Conduct,New York:Harpper & Row Publishers,1974(《精神疾病的神话:一种人的行为理论基础》)是他最著名、最有争议的著作。他曾任纽约州立大学北部医疗中心(The Upstate Medical Centre of the State University of New York)的精神病学教授,教授精神病学,他说自己曾像无神论者讲授神学一样讲授精神病学。

④Edwin M.Schur,The Atlantic,Thomas S.Szasz,The Myth of Mental Illness:Foundation of a Theory of Personal Conduct,New York:Harpper & Row Publishers,1974,p.back cover.

⑤Authony Stadlen:Thomas Szasz Obituary,Existential Analysis,24.1:January 2013,p.7.

⑥Thomas S.Szasz,The Myth of Mental Illness:Foundation of a Theory of Personal Conduct,p.viii.

⑦Thomas S.Szasz,The Myth of Mental Illness:Foundation of a Theory of Personal Conduct,p.ix.

⑧Authony Stadlen:Thomas Szasz Obituary,Existential Analysis,24.1:January 2013,p.7.

⑨让-马丁·沙可(Jean-Martin Charcot,1825-1893),法国神经病学家和神经病理学家,被誉为“当代神经病学的奠基人”,他对当代精神病学作出重要贡献,其影响主要在于对于催眠术和歇斯底里的研究,他起初相信歇斯底里是由遗传因素导致的神经系统障碍,但晚年时却认为歇斯底里是一种心理疾病,并提醒人们男性也会患上这种疾病,尤其在受到工业事故和战争创伤(traumas)影响时。

⑩Thomas S.Szasz,The Myth of Mental Illness:Foundation of a Theory of Personal Conduct,New York:Harpper & Row Publishers,1974,p.5.

(11)卡尔·波普尔(Karl Popper)把这种应用物理决定论来说明人类事物的理论称为“历史主义”(historicism),因为它相信历史事件是由先前的事件决定的,如同物理事件一样。在萨斯看来,弗洛伊德用童年精神创伤解释成年人精神疾病的做法也是一种历史主义。

(12)Thomas S.Szasz,The Myth Mental Illness:Foundation of a Theory of Personal Conduct,p.262.

(13)埃米尔·克雷丕林(Emil Kraepelin,1856-1926)德国精神病学家,当代科学精神病学、精神药理学、精神病遗传学的奠基人,相信精神疾病起源于生物和遗传性机能障碍,其理论在20世纪初期占主导地位,主张精神病学是医学的一个分支,应当像其他自然科学一样以观察和实验为研究手段。他通过对数以千计的案例进行实验研究后,不仅制定出现代精神病学分类体系,也提出“早老性痴呆(精神分裂症)”“躁狂—抑郁精神病”和“偏执狂”等概念。他确信所有精神疾病都有器质性成因,每一种主要精神疾病都有其大脑病理或其他生物病理基础,相信总有一天人们发现主要精神疾病的病理基础,因而也被视为最早主张精神疾病具有大脑病理基础的科学家之一。

(14)Authony Stadlen:Thomas Szasz Obituary,Existential Analysis,24.1:January 2013,p.7.

(15)路德维希·冯·米塞斯(Ludwig von Mises,1881-1973),20世纪著名的经济学大师、自由主义思想家,被称为“自由至上主义的世纪人物”。著名的弟子有弗里德里希·冯·哈耶克等人。他强调哲学就是哲学,并不存在如同逻辑实证论与经验主义所说的“科学式”哲学。人心借哲学或神学来寻求知识,正因为它要解释自然科学所不能解释的那些问题。哲学所处理的东西实际上已经超出自然科学范围。他还认为不能由于一个人的见解与同时代大多数人不同就被封之为“精神病人”。

(16)参见Authony Stadlen:Thomas Szasz Obituary,Existential Analysis,24.1,p.13。

(17)Thomas S.Szasz,The Ethics of Psychoanalysis,Society,January/February 1998,p.16.

(18)存在主义精神治疗(Existential psychotherapy)是基于现象学和存在主义哲学形成一种哲学治疗方法。主要认为人的内在冲突来自于他所处的存在处境。美国存在主义精神病学家欧文·D.亚洛姆(Irvin D.Yalom)认为这一存在处境有四个方面——死亡的不可避免性、自由以及随之而来的责任,存在的孤立性以及无意义性。英国存在主义治疗学派代表库珀认为这实际上揭示出人类存在四个领域——身体的、社会的、人格的和精神之间的紧张关系。信奉这一理论的精神治疗师试图用这些维度概括被治疗者的境遇,找到相应的治疗方法。

(19)Authony Stadlen:Thomas Szasz Obituary,Existential Analysis,24.1:January 2013,p.12.

(20)Thomas S.Szasz,The Myth of Mental Illness:Foundation of a Theory of Personal Conduct,New York:Harpper & Row Publishers,1974,p.261.

(21)Thomas S.Szasz,The Ethics of Psychoanalysis,Society,January/February 1998,p.19.

(22)Thomas S.Szasz,The Ethics of Psychoanalysis,Society,p.16.

(23)Thomas S.Szasz,The Ethics of Psychoanalysis,Society,p.19.

(24)1973年,美国斯坦福大学的研究者罗森汉恩做了一个著名的实验,他找到8个人来扮演精神病人,要求他们到精神病院对医生说自己听到“轰轰”的声音,他们都被接受入院治疗。这些行为正常却被院方视为精神疾病患者的人们,滞留医院7—52天不等,即便在出院时,他们也被医生诊断为“精神分裂症——缓解中”。

(25)参见Rachel Cooper,Psychiatry and Philosophy of Science,Stockfield:Acumen Publishing Limited,2007,p.11。

(26)Brendan D.Kelly et al,The Myth of Mental Illness:50 Years after Publication:What Does It Mean Today? Ir Psych Med,2010,p.36.

(27)Brendan D.Kelly et al,The Myth of Mental Illness:50 Years after Publication:What Does It Mean Today? Ir Psych Med,2010,p.37.

(28)参见Bernard L.Diamond:Law,Liberty and Psychiatry:An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices by Thomas S.Szasz,California Law Review,Vol.52,No.4,Oct.,1964,p.902。

(29)Bernard L.Diamond:Law,Liberty and Psychiatry:An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices by Thomas S.Szasz,California Law Review,Vol.52,No.4,Oct.,1964,p.902.

(30)Thomas S.Szasz,The Myth of Mental Illness:Foundation of a Theory of Personal Conduct,New York:Harpper & Row Publishers,1974,pp.267-268.

(31)Authony Stadlen:Thomas Szasz Obituary,Existential Analysis,24.1:January 2013,p.8.

(32)参见http://fashion.ifeng.com/a/20170225/40195898_0.shtml 2017年2月25日。

(33)Rem B.Edwards ed.,Psychiatry and Ethics,New York:Prometheus Books 1982,p.18.

(34)参见Stephen G.Post ed.,Encyclopedia of Bioethics, Edition,New York:Macmillan Reference USA 2004,p.1790。

(35)参见Dilys Davies·Dinesh Bhugra:《精神病理学模型》,林涛译,北京:北京大学医学出版社,2008年,第9页。

(36)Rachel Cooper,Psychiatry and Philosophy of Science,Stockfield:Acumen Publishing Limited,2007,p.14.

(37)蒯因是20世纪美国著名哲学家、逻辑学家和逻辑实用主义者,著有《语词和对象》(W.V.O.蒯因著,陈启伟、朱锐、张学广译,北京:中国人民大学出版社,2005年)等著作,主张把哲学和科学等问题置于一个系统的语言框架,即概念框架内来研究,强调对于这些概念框架的取舍应当以是否方便有用为标准,而不应以是否与客观实在相符合作为标准,这一观点被视为逻辑经验主义与实用主义结合的产物。

(38)萨斯在晚年的一次讲演中指出,伤寒症(typhoid fever)是一种疾病,而春倦症(spring fever)就是一种比喻,精神疾病如同后者一样是一个比喻。受社会政治权力和价值观影响,人们会把不被喜欢的行为称为“疾病”,如黑人逃离奴役奔向自由被说成是漂泊狂(drapetomania),女性反抗男性主宰被称为歇斯底里(hysteria)等。

(39)江开达主编:《精神病学》,北京:人民卫生出版社,2010年,第1页。

(40)参见S.K.图姆斯:《病患的意义:医生和病人不同观点的现象学探讨》,邱鸿锺等译,青岛:青岛出版社,2000年,第106页。

(41)S.K.图姆斯:《病患的意义》,第94页。

(42)Brendan D.Kelly et al,The Myth of Mental Illness:50 Years after Publication:What Does It Mean Today? Ir Psych Med,2010,p.38.