从警察卫生到专业卫生：近代北京公共卫生的演变
疫情来临如何应对呢？不同时代有不同的应对方式，自清末开始国家开始承担起这样的职能。从北京城的例子来看，疫病防治经历了从警察卫生到专业公共卫生的转变。清末民初，京师警察厅下设的卫生处负责卫生事务，1928年后由北平市卫生局负责。在北京公共卫生的演变过程中，除了国家之外，洛克菲勒基金会积极参与其中，不仅制度及其运作方式发生变革，而且公共卫生的内涵也更加专业化。
警察卫生
北京公共卫生源起于清末新政期间的官制改革，是新成立的警察机构职能之一。光绪三十一年七月初五（1905年8月5日），上谕裁撤五城御史，开始办理警察。巡警部（后改为民政部）下设京师内外城警察总厅管理北京城警察事务。北京城形成了由巡警部（后民政部）、京师内外城巡警总厅、内城巡警总厅和外城巡警总厅构成了警察层级组织。京师内外城警察总厅下设卫生处，分为清道、防疫、医学和医务四科，分别职掌具体事务。由从1905年到1928年9月，北京城的卫生事务一直由京师警察厅卫生处负责管理。卫生行政官制日臻完善，各处、科、股的职能已基本覆盖近代卫生行政的方方面面。药剂、粪厂、饮食物、饮用水、街市清洁以及行业卫生都被纳入警察管理的范围，并颁布相应的管理法规，做到了有法可依。
清政府开设官医院。光绪三十二年八月初一日（1906年9月18日），内城官医院由巡警部奏准开设。光绪三十四年六月十四日（1908年7月12日），外城官医院由民政部奏准开办。两医院纯属官立性质，所有来院诊治之人，概不收费，惟住院者，只收取饭食费。官医院是北京最早建立的近代公立医院，旨在推行警政，讲求卫生，为有病的人进行诊治，并管理防疫等事宜。
进入民国后，除原有的京师警察厅外，内务部设立了新型的专门从事市政管理的京都市政公所。1914年4月，内务部组织成立京都市政公所。该所督办由内务总长兼任，由其遴员加入京都市政公所工作，统辖全市市政之权。京都市政公所负责办理的公共卫生机构有两类，一是管理传染病医院和仁民医院，二是开设卫生陈列所。这些机构在医疗和卫生教育两个领域拓展了公共卫生的范畴。
为改变北京公立医院缺乏的状况，京都市政公所筹资开办市营传染病医院和仁民医院。1915年4月，内务部在东四牌楼十条胡同开办传染病医院，内置治疗、预防、检察、消毒四科，设总办、医长、医员、文牍、会计、庶务等职，延聘中西微菌学专家，专司各种传染病治疗预防，以及医药行政事宜。1915年10月，京都市政公所“鉴于市内贫民日众，遇有疾病，医药维艰，而公立医院尚待扩充”，择定香厂官地筹设京都市仁民医院。次年11月，该院正式开始施诊。
京都市政公所在中央公园开设卫生陈列所，旨在“使市民知生命之可贵，须各尽其保持之心，知疾疫之可危，须各尽其防治之责。”该所主要向市民灌输四类卫生知识：第一，预防传染病；第二，营养和保育；第三，饮食物卫生；第四，屋宇建筑的卫生。
1917年12月，山西、绥远两省爆发鼠疫。为防止疫情蔓延，时任内务总长的钱能训提议筹建中央防疫处，遂命内务部卫生司长刘道仁、京师传染病医院院长严智钟着手筹备一切， 1919年3月，中央防疫处竣工投入使用。该处主要负责研制痘苗、疫苗及血清等生物学制品，防止传染病，调查扑灭兽疫等。自开办后，该处在药品研制方面取得很大成绩，填补了国内药物制品的空白，为防疫工作提供了有力的药物保障。
在北京卫生行政初创的过程中，秉承法规先行的逻辑：由国家行政机构颁布卫生法规，规范和指导人们的行为，同时对违背卫生原则的行为进行制止和惩罚。在当时历史条件下，法规的内容不可能达到当代卫生法规的要求，仅处于起步阶段，内容多与环境卫生、食品卫生及防疫相关。
京师警察厅是北京城市公共卫生的主管机关，除主持日常环境卫生外，主要通过发布布告和举办公共卫生讲演向市民宣传卫生常识，进行预防疾病工作。警厅颁布的告示深受当时社会教育的影响，出现了通俗易懂的白话告示。清末以来，兴起了面向下层社会民众的“开民智”运动，通俗教育是官方在推行各项新政措施时采取的必要手段。
北京环卫工人在洒水
北京公共卫生面对着非常恶劣的环境，不仅要应对环境恶化的挑战，而且要忍受财政衰竭带来的窘迫，很难在国家体制内部找到发展的可能。与此同时，防疫的社会需求和卫生教育运动为公共卫生带来新的刺激和新的发展方向。北京公共卫生的发展深受疫情的影响：1910年的东北大鼠疫促成官府对防疫的重视；1915年北京爆发地方性白喉、猩红热等疫情，促使国家采取必要防疫措施，建立传染病医院，开展预防接种；1917年山西鼠疫促成中央防疫处的设立。更重要的是，这些疫情促使市民关注公共卫生，卫生教育运动应运而生，促进了公共卫生观念的普及。
公共卫生试验
1914年洛克菲勒基金会设立中华医学基金会（China Medical Board），任命格林（Roger Green）担任该会驻华代表。其目的是将现代科学医学介绍进中国，使中国能够拥有真正的医学职业。它重点资助的协和医学院深受美国医学教育改革潮流影响，以约翰·霍普金斯医学院为模型，强调精英主义。依靠着基金会雄厚资金的支持，协和医学院不仅聘请世界一流的医学者，而且拥有当时世界第一流的实验和医疗设备，发展成一个完全独立的具有世界性声誉的医学中心，成为中国科学医学教育的领头羊。
中华医学委员会与其他机构合作，致力于发展科学医学教育，但认为中国不具备推行公共卫生项目的条件。该委员会表示，公共卫生是政府的职能，私人机构有时能提供一些有价值的帮助。只有当它们从属于各地政府认真设计的公共卫生规划时，才能发挥效用。但是，中国时局不稳，政府不断更迭，根本不可能制定出发展公共卫生的大规模计划。更重要的是，预防医学是西方生物学、社会或经济条件的产物，要在与西方社会环境迥异的中国有效推行公共卫生，必须认真研究地方情况。此外，中华医学会负责人格林还阐释了此举是基于三方面的原因：一是没有适合的人才，二是官员和公众都没为公共卫生做好准备，三是缺乏必要的私人关系和经验。
1921年之前，无论是中华医学委员会还是国际卫生委员会，都认为中国不具备推行公共卫生的条件，但国际卫生委员会认为“尽管中国的公共卫生处于真空，但在未知的某日可能找到机会发展出其感兴趣的项目”，仍选派兰安生前往协和医学院任教。就此，兰安生因缘际会地开启了在北京进行公共卫生试验。
兰安生
兰安生一来到中国，就致力于争取洛克菲勒基金会资助中国公共卫生事业。他进入协和医学院时，基金会并未交给他任何公共卫生的职责和任务，但作为一名有志于在公共卫生领域有所建树的学者，他在调查研究的同时，开始考虑公共卫生发展计划。他的规划包括两部分内容，一是在协和医学院开设卫生系，一是创设卫生中心。兰安生拥有建立公共卫生全球化标准的雄心，希望通过卫生系克服国际公共卫生工作中最大的问题——缺乏统一的标准程序。
1924年7月，兰安生回到美国，与基金会积极沟通。10月，基金会确认卫生中心对北京公共卫生项目是必须的。兰安生的卫生中心计划虽得到支持，但从计划到实现仍有很长的路要走。在接下来的6个多月时间里，兰安生一面完善卫生区中心的构想，一面利用他所建立的广泛人际网络，促使京师警察厅同意其计划。最终，他规划的卫生中心以京师警察厅试办公共卫生事务所（以下简称事务所）的形式得以实现，开始在北京进行公共卫生试验。
5月29日，京师警察厅发布第1442号令，同意中央防疫处处长方擎建立公共卫生试验事务所的申请，以内左二区作为试验区域，设立公共卫生试验事务所，方擎担任所长。他负责“设计提供必要设备和固定装置的办法，向警察厅报告固定装置列表”，以及起草具体计划及后续项目，并将其提交给警察厅，以获取同意和执行。此外，警察厅任命若干警察辅助事务所的工作。此令标志着北京乃至中国的第一个公共卫生事务所的设立。从官方档案中，我们看到方擎主导事务所的成立，并担任领导职位，几乎看不到兰安生的影子。实际上，到事务所的成立与运转都受到兰安生亲自监督和指导，这显示出美国人对华文化影响的政治技巧。
事务所是一个与警察厅派出所性质相似的基层卫生组织，不仅兼具临床医学与预防医学的职能，而且公共卫生人员直接关照个人的卫生与保健。兰安生认为在美国之外的落后国家区分临床医学和预防医学是非常荒谬的，力主事务所坚持临床医学与预防医学的结合。这是他根据地方环境对美国公共卫生的一种革新。事务所附设卫生诊疗所，设有内科、外科、肺痨科等，其目的重在预防疫病，并非医院性质。各科医师诊察后，简易者给药施治，疑难者介绍给适当医院。除治疗外，该所还有一项重要的任务就是向病人详尽讲解病因，“以启发其防病智识”。为预防传染病，卫生事务所主要进行天花和伤寒等疫苗的注射。
专业卫生局
1928年8月，北平特别市政府组设卫生局，统一管理此前由京师警察厅和京都市政公所两机关分别负责的卫生事项。由于经费问题，卫生局未能保持常态，历经裁撤、改组，直到1934年才稳定下来。在短短的10年时间内，北平公共卫生机构变动5次，更换了9任负责人，与风云变幻的政局一样，时常处于变动之中，难以保持稳定。不过，卫生局的领导者基本由具有医学教育背景的人士担任，改变了过去外行领导外行的状况。
历经10年的演变，北平市公共卫生制度逐步成型，体现在以下几个方面。首先，卫生局组织结构日臻完善，附属机构逐渐增加，医疗服务职能日渐增强。1928年，卫生局成立之初，附属的机构仅8个，1933年增至12个，1936年又增至17个。随着附属机构的增加，卫生局的功能逐步完善，覆盖的区域越来越大，较之初期已能较好履行公共卫生职能。
其次，北平市卫生局管辖范畴逐步确定。按照卫生行政组织的设计，有卫生取缔、统计、防疫、清洁、医务和防疫等科，未有太多的变化。在执行过程中，卫生当局侧重点也没有很大改变，只有一些微调。北京公共卫生的管辖内容包括：生命统计、传染病管理、环境卫生、医药管理、保健工作和卫生教育等六大领域。
再次，北平的社区卫生得到推行，依托医学院或医疗机构建立起区域性卫生服务中心，直接为市民提供预防医学服务。通过卫生区事务所，公共卫生得到具体而微的践行，在很大程度上弥补了公共卫生难以落实到市民日常生活的难题。遗憾的是，10年时间里，卫生区事务所仅从1所增加到4所，只能为全市行政区划的11个区中的4个提供公共卫生服务。这四个区分别为内一、内二、内三和内四区（大概在现在的东城和西城范围内），它们的总面积为24.719平方公里，占城区的38.43%。居住在四个区内的人口总数464510，占总人口数的43.77%，也就是说卫生区事务所为近半的市民提供着公共卫生服务。
1928年后，北平的公共卫生从京师警察厅独立出来，但是新的制度未能解决好卫生局与公安局职权划分问题。卫生局成立后，接管了前由京师警察厅负责的卫生事务，但仍需与公安局会商办理。卫生局虽然获得了颁布卫生法规的权力，却未获得执行卫生处罚的权力。照旧例，卫生处罚的法律依据是《违警罚法》，卫生局成立后，卫生违法的处罚权力仍在公安局之手，故卫生局“惟执行手续须先与公安局商定，以免分歧。”
进入南京国民政府之后，北京的公共卫生制度开始从警察卫生向美式公共卫生转化的历程。从地位来讲，卫生局历经周折成为市政府常设的局级单位，具备了与公安局、教育局、财政局等同等的地位。从机构设置来讲，卫生局组织逐步完善，具备基本的医疗服务单位，并以卫生区事务所的形式为基层社区提供公共卫生服务。从具体内容来讲，转化后的公共卫生制度有两大特点：一是行政手段从惩罚为主转向医疗服务为主，一是卫生教育成为国家推行公共卫生最重要的方式。这既体现了美式公共卫生的特性，也体现了卫生机构面对实际状况采取的不得已措施。因为制度的原因，卫生惩罚的权力仍归警察所有，假手警察推行卫生强制面临着很多不确定的状况。在这种情况下，卫生当局利用自身资源，通过提供医疗服务的方式来推进公共卫生，不失为一种应对之道。更为关键的是，卫生事务涉及到巨大的经济利益，成为公安局和卫生局难以合作的重要原因。卫生局在整个市政机构中处于弱势地位，随时有裁撤归并的可能。这种境况使卫生机构的人员不能寄望于国家的重视，只能在有限资源内尽力而为，而卫生教育是投入最少又能见效的方式，因此成为此阶段公共卫生行政的主要形式。
此外，面对社会经济溃败和人才严重匮乏的困境，卫生当局主要在两方面进行选择性治理。首先，通过卫生教育将专业性知识通俗化，传播给普通市民。在形式上，既有日常的卫生展览室，也采纳了政治运动的方式，每年举办卫生运动大会，将公共卫生放在了较为突出的位置。其次，注意培养基层卫生行政人员扮演“街头官僚”的角色，负责卫生法规的施行，规范人们行为符合卫生规范，监督人们日常生活遵照基本卫生标准。通过这些街头官僚将公共卫生带入千家万户，促使公共卫生进入人们的日常生活。这是一种不同于传统政治的权力机制，既有科学知识所赋予的不容质疑的权威性、合法性和合理性，又有规范人们日常生活秩序的层面，以先进和落后作为判断的标准，促使人们与之保持同步，以免成为异类。
学校老师检查孩子们剪指甲
南京国民政府的10年间，北平的公共卫生较之此前20年已取得长足进步，成为一个独立的市政部门，不再附属于警察机构，并形成一套符合预防医学的行政体系，在妇幼保健、疫病防治、学校卫生等方面取得很大进步。但是，北平的公共卫生难以满足社会的需求，在100万人口的北京，每年的卫生经费仅有25万元，公共卫生工作人员仅百余名。
本文作者中山大学历史学系（珠海）教授，从事中国近代社会经济史、近代中国公共卫生史等研究，著有《制度与日常生活：近代北京的公共卫生》等。
