为什么我们越健康长寿,对医学就越焦虑
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为什么我们越健康长寿,对医学就越焦虑

在西方,人们从来没有像今天这样如此健康、长寿,医学的成就也从未像今天这样如此巨大。然而,具有讽刺意味的是,人们也从来未像今天这样如此强烈地对医学产生疑惑和提出批评。无人可以否认,过去50年,医学科学经过漫长发展后到达顶峰,无数突破性的进展挽救了比以往任何时代都要多得多的生命。医学的进步在我们看来已是老生常谈,因此应当对今天认为是理所当然,而一二百年前却是天方夜谭的巨大变革加以总结。以下章节将详细地讨论和解释这些进步。作为导言,这里简要地概括20世纪下半叶发生的最显著变化。

第二次世界大战爆发时,青霉素仍处于实验室研究阶段,在数年中只能定量供应。在这种抗生素“魔弹”发明之前,肺炎、脑膜炎和类似的感染依然经常致命。长期以来,结核病是发达国家最重要的死因,它被称为“白色瘟疫”,与“黑死病”相对(因为结核病患者都皮肤苍白)。然而,随着卡介苗和链霉素于20世纪40年代问世,结核病得到有效的控制。50年代,“第一次药物学革命”导致了广泛的变革。新的生物药物杀灭细菌,提高了对营养缺乏症的控制,促成了抗精神病有效药物(如精神药物氯丙嗪)的问世。与此同时,预防脊髓灰质炎的疫苗研发成功。

其他药物的突破,特别是类固醇(如可的松),使人类对免疫系统有了进一步理解。通过解决排异问题,免疫抑制剂的发展为整形和移植外科开拓了广阔的新领域。心脏病学也日益繁荣。1944年,对出生时患先天性心脏病的“蓝婴”成功地进行外科手术,是心脏外科发展的里程碑之一。此后,儿科心脏病学迅速发展。心脏直视手术可回溯到20世纪50年代,而冠状动脉旁路手术是又一次飞跃,开始于1967年。

此时的外科正像太空旅行一样日益受到公众关注。外科的发展似乎永无止境。器官移植出现了,首先是肾移植。1967年,移植成为头条新闻,克里斯蒂安·尼斯林·巴纳德医生将一位妇女的心脏缝入路易斯·沃什坎斯基的体内,后者带着这颗心脏又活了18天。到20世纪80年代中期,仅美国每年就要施行上百例心脏移植手术,三分之二的移植者可存活五年以上。在过去50年里,外科不仅得到了发展,而且性质也发生了转变。20世纪初期,外科的本质是根除:找到病灶,将其切除(往往有效,但相当粗糙)。而它的理念要复杂得多:连续不断的修复和(也许是无止境的)替代。

除了这些干预方面的实际进步外,科学一直在为治疗学做出贡献。电子显微镜、内窥镜、计算机轴向断层扫描(CAT)、正电子发射断层扫描(PET)、磁共振成像(MRI)、激光、示踪仪以及超声诊断仪等,引发了医学诊断能力的一场革命。激光带来了显微外科。铁肺、肾透析机、心肺机和起搏器等都在医学的军械库中占据了一席之地。与此同时,基础科学研究已改变了人们对机体及其与疾病斗争的理解。特别是在弗朗西斯·克里克和詹姆斯·沃特森于1953年发现DNA双螺旋结构、破解遗传密码之后,遗传学和分子生物学迅速发展,遗传筛选和遗传工程已取得了巨大进步。与此同时,脑化学开拓了医学的新领域:内啡肽研究揭示了疼痛的奥秘;左旋多巴等神经递质的合成机理为帕金森病和其他中枢神经系统的紊乱提供了治疗方案。临床医学——将科学方法应用于实际疾病经验——终于得到了承认,不再是“灰姑娘”,这部分应归功于从20世纪40年代中期发展起来的随机临床试验。

科学和治疗学的这些进步不是荒漠上开出的花朵,而是源自医学作为一项社会公益事业所得到的极大支持。在英国,国民健康服务体系在1948年的创立至今仍值得纪念,而世界各国都在将越来越多的公共和私人资源投入医学。目前,在美国和几个欧盟国家,超过10%的国民生产总值用于卫生事业。世界卫生组织不断扩大,它的疾病预防和根除计划取得了一些令人瞩目的成功(特别是在发展中国家),最值得一提的是1977年在全球范围内消灭了天花。

简而言之,有两个事实强有力地证明了医学日益重要的意义(虽然这两个事实可能相互矛盾)。第一个事实是,世界人口在过去50年翻了一番(从1950年的25亿增至2000年的62.5亿),这在很大程度上要归功于新的医学干预和预防措施。第二个事实是,避孕药的问世,至少在理论上为安全、简便地控制人口增长铺平了道路。这些发展是众所周知的,但是耳熟能详并不影响其成就。人类历史上曾发生过多次革命——农业的形成、城市的发展、印刷术、17世纪伟大的科学进步以及工业革命等。但是,直到20世纪下半叶,医学革命才出现,带来了重大的治疗学革新——如果我们将大规模征服威胁生命的疾病的可靠能力作为衡量标准的话。富裕国家的人们健康而长寿,贫穷国家人口稠密,都证实了这一点。

本书的主要目的是将医学的这些变化置于其历史背景中来理解。我们将追溯从古希腊开始的悠久传统,在古希腊,人类第一次将医学建立在理性和科学的基础之上。我们将考察由文艺复兴和科学革命激发的转变,它显示出物理学和化学的成就对医学的推动。我们也将展示19世纪的医学科学在公共卫生、细胞学、细菌学、寄生虫学、抗菌术和麻醉外科等方面取得的进展,以及20世纪早期在X射线、免疫学、对激素和维生素的理解、化学治疗乃至心理分析方面取得的重大进展。

对医学历史的理解绝不只是高唱赞歌。本书将试图解释这些现代变化更为遥远和间接的起源,以显示为什么选择了这一条路而不是另一条,以考察医学、科学、治疗、医患关系理论和实践之间的相互联系,以分析普遍趋势和主要人物之间的关系,而且,最重要的是,揭示过去的生理学和治疗学体系背后的思想——这些思想在我们现在看来往往是怪异且非科学的。

但是,《剑桥医学史》不仅仅讲述医学的兴起及医学与科学、社会和公众之间相互作用的故事,它也试图有所超越。本书的目的是通过历史分析,将医学置于显微镜下,探索是什么力量推动着医学在过去几个世纪中发生如此巨大的变化,并将继续发生变化。谁控制着医学?医学是由供给、需求,还是由金钱和市场力量塑造的?医学应当怎样充分满足患者的需求?医学界的愿望如何影响了医学的发展?政府在资助和指导医疗保健方面发挥了什么样的作用?

因此,本书提出了关于医学的社会和政治作用的疑问。因为,如果说治疗显然一直是医学的任务,那么,医学是否也隐藏着别的计划。正如一些批评者所指出的,可能有令人不快的一面?在赞扬无数医生无私奉献的同时,我们也需要记住,从不道德的致命人体试验,到奥斯维辛集中营毒气室的管理,德国的医生和科学家参与了纳粹的最终解决方案。部分出于对“二战”灾难的反感,过去50年里,医生们积极参加人道主义运动,包括要求核裁军和反对酷刑。

质疑医学的作用是重要的,不是出于任何愤世嫉俗的原因,而是因为,如果我们想要理解医学目前的前进方向——它的优先事项、资金和监管,我们就应从历史视角来认识医学的发展。这就是为什么回头来看目前医学的矛盾状态是有益的。

尽管医学已经取得了巨大的成就,但目前医学界仍弥漫着一种失望和怀疑的气氛。20世纪60年代摇旗呐喊的乐观主义已消失殆尽。青霉素、心脏移植、1978年第一个试管婴儿路易斯·布朗诞生带来的欢欣鼓舞已不复存在。现在,人们对遗传工程和生物技术发展可能赋予医学的奇异力量日渐恐惧。与此同时,由于医疗成本已经失去控制,在西方主要国家隐隐出现了切实削减医学开支的可能性。医学科学的发展将使许多人负担不起医疗保健的费用吗?医学将屈从于成本和复杂程度不断增加,导致效用递减这一平方反比定律吗?

现代医学已赢得了重大胜利,因此它对批评所持态度更加开放。退缩,无论程度如何,自然无济于事。例如,沙利度胺被证明是灾难性的,医源性疾病(因医生治疗导致的疾病)增加,癌症、精神分裂症、多发性硬化、阿尔茨海默病以及其他退行性疾病的研究进展缓慢,人们对精神病学的医学基础仍存怀疑。在英国,国民健康服务体系已成为政治足球,面临分裂甚至瓦解;在美国,保险和诉讼丑闻给行业带来诸多困扰。在富裕国家,贫困者依然得不到足够的医疗待遇;在发展中国家,由于缺乏国际援助,疟疾和其他热带病仍在肆虐。一度被认为已得到有效控制的白喉和结核病,在前苏联和其他工业化国家卷土重来。而艾滋病[获得性免疫缺陷综合征(AIDS)]的全球大流行,摧毁了人们以为疾病已被征服的天真信念。

可以说,医学正在经历一次严重的危机,这在很大程度上是进步和(被媒体及医学界鼓吹的不现实的)过高期望的代价。医学似乎正在迷失方向,或者不得不重新定义其目标。1949年,著名医生霍德勋爵在《英国医学杂志》上撰文,提出了这个问题:“医学何去何从?”并直截了当地回答:“啊,除了勇往直前,还有他处吗。”今天,谁知道“勇往直前”又通向何方呢?

曾经有许多世纪,医学事业太过微不足道,以致无法吸引人们对其进行激烈的批评。有人嘲笑医学的落后,然而,他们生病时依然要求助医生。正如爱德华·肖特在第四章中所指出的,在人们矛盾地认为既好又坏的从前,那时一切都很简单:人们对医学没抱很高期望,老医生取得的成就通常相当之少,但病人对他的指责也不多。医学是门职业,但是它没有太高的声望,也不掌握太大的权力。在20世纪,情况正相反,医学已获得更大的权威,变得相当昂贵。一旦医学变得强大,它就会招来批评。一旦它被证明有效,瘟疫的灾厄就被遗忘,医生开始被主要看作权威人物、父权制的工具或国家的仆人。

在另一关键方面,医学已成为自身成功的囚徒。医学已经征服了许多严重疾病,缓解了痛苦,它的目标已不再明确,它的任务已变得混乱。它的宗旨是什么?它的终点在哪里?它的首要责任是让人们尽可能长寿,而无论情况为何吗?它的职责是让人们过上健康的生活吗?还是说,它仅仅是一个服务行业,应满足顾客提出的对自己身体的各种幻想,例如整容或美容重塑?在特定情况下,许多此类难题能够借助常理、良好意愿以及一个明智的伦理委员会而得到合理且令人满意的解决。但在更广阔的世界范围内,谁能决定医学目前的方向呢?现在,至少在富裕国家,医学已经完成了希波克拉底、威廉·哈维或霍德勋爵所提出的大部分基本目标,谁能决定医学的新使命呢?

在这种情况下,公众对于前沿的科学医学所拥抱的高技术“能做,将做”进路的惊恐必定日益增加——领导医学的精英们有时似乎主要对发展医学的技术能力感兴趣,而很少考虑目的和价值,甚至不考虑患者个体。病人被看作“问题”,要接受活体检查和实验室化验。因此,无怪乎部分公众会用脚投票,并选择更人道地对待他们的整体医学。

或许比求助替代医学更令人不安的,是公众对医学的成见。具有讽刺意味的是,西方社会越健康,越渴求医学;实际上,人们已将最大限度地获得医学视为一项政治权利和私人义务。特别是在自由市场运行的美国,由医学界、医疗企业、媒体以及顺从的(或脆弱的)个人造成的巨大压力,扩大了可治疗疾病的诊断。对新疾病和新情况的恐慌在增加。人们为越来越多似是而非的实验室检测所迷惑,这些检测的可靠性往往令人怀疑。因为“诊断蠕变”,越来越多的疾病被揭示出来,或像许多人所说的,被编造出来。然后,呼吁进行广泛而昂贵的治疗。在美国,医生如果不提出治疗方案,将会遭到渎职指控。焦虑和干预螺旋式上升。执业医生、律师和制药公司关系融洽,尽管病人并未好转;医学正日益偏离正轨。

要理解这些问题的根源(在美国问题格外严重,但其他地方也差不多),我们需要从历史变迁的角度来考察这些基本要素。这是以下体系必然会有的问题:其中,医疗机构不断扩张,面对自己创造出来的越来越健康的人群,被驱使着将日常生活事件医学化(例如更年期),将风险转化为疾病,用花哨的程序去治疗微不足道的身体不适。医生和“消费者”都日益锁定在一种幻想之中,将焦虑的产生与雄心勃勃的“能做,必须做”的技术完美主义结合在一起:每个人的体内都存在着问题,每个人都能被治愈。医学的成功可能正在创造一个弗兰肯斯坦式的怪物,即现代医学的批评者伊万·伊里奇所称的“生活医学化”。指出医学的这些困境,并不是为了发泄对医学的怨恨——一种对医学成功的粗野报复,而仅仅是对医学力量的认识,这种力量的增长并不完全是无责任的,而是不断消解目标。尽管此时可能正值医学的荣光时刻,但也可能是困境的发端。

几个世纪以来,医学发展缓慢,因而问题也不明显。从古希腊到第一次世界大战,它的职责十分简单:与致命性疾病和重度残疾做斗争,确保婴儿在出生后存活,并控制疼痛。医学执行这些毫无争议的任务,但并不太成功。今天,在成功地完成使命后,医学却在胜利中迷失了方向。21世纪的医学面临的任务将是重新定义它的限度,尽管它已大大扩展了自己的边界。

我们应当在历史的框架内理解现代医学的胜利和成功。这种理解必须基于适当的学术研究。以往,在书籍和报纸中,人们往往过于简单地、漫画式地介绍医学的兴起和发展。例如,已故的、极为杰出的美国医学家刘易斯·托马斯就写道:

在医学教育中,医学史从来不是有特别吸引力的学科,原因之一就是,医学曾经如此难以置信地糟糕……放血、通便、拔罐以及服用各种已知的植物药、金属溶液,各种想象得到的饮食治疗(包括完全禁食),其中大多是根据各种关于病因的最奇怪的想象编造出的疗法。这就是医学在一百多年前拥有的遗产。

我们可以理解托马斯教授这番言论背后的情感。然而,这是一段极其糟糕的历史讲述:本书将证明,其中几乎每一句话都是不真实的。如果我们极端简化,将医学史缩减为一条轨迹,我们如何能期待自己超越当前流行的对历史趋势的肤浅了解呢?本书的主要目标之一是提出这样一种理解,即医学一直在不断地重塑自己,推翻旧的教条,在过去的基础上建立新观点,重新定义它的目标。当然,在某一方面,医学始终关乎同一件事:治愈病人。但是,它所牵涉的一切,在想象、制度、科学、人道层面,永远处于转变之中。

有必要再做几句解释。本书并不试图成为一种世界范围的医学通史,而且某些专题,如初级保健、外科、精神病学,在叙述上要比热带医学、牙科学、法医学和补充疗法等更加详细。本书基本上是西方医学(或称科学医学)主要专业的起源、兴起和现状的历史,而很少涉及世界上数百个部落社会中存在的医疗体系,也不涉及中医学、伊斯兰医学、印度阿育吠陀医学以及亚洲其他多种蓬勃发展的医学体系。忽略这些医学传统,并不是认为它们的历史不重要或无价值。为了更公正地研究这些问题,必须做更多的工作,包括加入更多的细节,涉及更多的主题,这将使本书篇幅增加一倍。为了保持连贯和集中,我们牺牲了这些主题。我们选择深入考察西方科学医学的历史根源,它在一定程度上正成为世界上占主导地位的医学体系。为什么会这样,也是我们在本书中要解答的问题之一。

正如本书所述故事表明的那样,我们今天正生活在医学的重要时期,但这也是充满怀疑的时期。在过去两百年里,特别是在近几十年,医学已越来越强大,也越来越成功。然而,面对医学可能走向何处等诸多问题,社会上存在着深刻的个人焦虑和公众争论。透过本书所提供的历史视角,悖论(越健康长寿,对医学就越焦虑)即便不能被解决,至少也可以被理解。

本文为《剑桥医学史》的导言,澎湃新闻经授权刊载,标题为编者所拟。

《剑桥医学史》,【英】罗伊·波特/著 张大庆 等/译,译林出版社,2022年1月版

《剑桥医学史》,【英】罗伊·波特/著 张大庆 等/译,译林出版社,2022年1月版